例)0531234567

携帯番号

＊半角数字10桁又は11桁（ﾊｲﾌﾝ無し）

*2〜3日前になりましたら、こちらの番号にショートメール(SMS)でご案内させていただきます。
*必須ではありませんが、これまでの病歴や病状を理解するうえで、可能な限り前医からの紹介状のご持参をお願い致します。